Douleur faciale,
Musculaire et
Articulaire

Les douleurs au niveau de la face peuvent présenter diverses formes, de la douleur diffuse ou précise, sourde ou en coup de poignard, à celle déclenchée par le toucher d’une zone gâchette, leur diagnostic n’est pas toujours aisé.

Prise en charge et traitement du bruxisme :

  1. Traitements conservateurs :
  • Mesures préventives :
    • Hygiène de vie
    • Hygiène du sommeil
    • Consommation de stimulants
    • Thérapie comportementale
  • Physiothérapie:
    • 6 à 9 séances (thermothérapie, automassage, exercices, ultrasons)
    • Pas de guérison du bruxisme mais remettre le patient en équilibre
  • Gouttière michigan / gouttière de reconditionnement musculaire (GRM):
    • Protection des dents
    • Effet relaxant musculaire (déprogrammation occlusale)
    • Effet placebo
  • Pharmacothérapie :
    • Anti-inflammatoires
    • Anti-douleurs
    • Ayorelaxants
  • Si douleurs handicapantes :
    • Injection de toxine botulique dans les muscles

2. Réévaluations à 3 ou 6 mois en fonction du diagnostic

3. Phase chirurgicale si pas d’amélioration

  • Arthocentèse (rinçage articulaire)
  • Arthoscopie
  • Arthrotomie

Cette page internet plutôt dédiée aux confrères, aidera le médecin-dentiste dans la recherche du diagnostic, de l’étiologie et du traitement de ces douleurs.

Classification : (inspiré de F. Regli et A. Dewarrat)

Syndrome douloureux de l’articulation temporo-mandibulaire (SADAM) :

Dysfonctionnement articulaire
Fonctionnement normal
1. Dislocation antérieure du disque avec réduction :
atm : dislocation antérieur du disque avec réduction
  • Etiologie: élongation du ligament latéral du disque et de la lamina rétrodiscale avec hyperactivité du muscle ptérygoidien externe supérieur qui tire en avant le disque(bruxisme, microtrauma)
  • Clinique:
    • Mouvement normaux limités seulement si il y a douleurs
    • Click simple ou double
    • Déviation en ouverture
  • Traitement: le but est de diminuer la douleur
    • Relaxation musculaire avec gouttière, la nuit au début
    • Le patient doit être encouragé à diminuer les forces sur le disque: manger mou, petits mouvements lents
      chaleur ou glace
    • Pharmacologie :
      • AINS : Naproxen
      • Myorelaxant : Tolperison
      • IPP : Omeprazole
2. Dislocation antérieure du disque sans réduction :
Atm : Dislocation antérieure du disque sans réduction
  • Etiologie : Quand l’élasticité de la lamina supérieure rétrodiscale est perdue, la recapture du disque ne se fait plus, il reste en avant. Ce sont des micro ou macrotraumas qui en sont la cause principale
  • Clinique :
    • Le patient peut sentir une augmentation graduelle des clicks avant la dislocation, avec un changement évident du mouvement de la mandibule
    • Ouverture limitée à 25-30 mm avec déflection
    • Latéralité normale du côté atteint, anormale de l’autre côté
    • Souvent il y a des contacts dentaires trop forts du côté atteint
    • Hard end feel : on ne peut pas faire ouvrir la mandibule plus grand
    • Le mordu sur un coton de l’autre côté fait mal car le condyle appuie sur le tissu rétrodiscal
  • Traitement:
    • Essai de recapture par technique manuelle, efficace si la dislocation est récente (moins d’une semaine):
    • a) Anesthésie du muscle pterygoïdien externe supérieur
    • b) L’espace discal doit être augmenté, demander au patient de se relaxer, relaxation des masseters
    • c) Mettre le condyle le plus en avant possible pour dégager la lamina postérieure, faire aller la mandibule du côté controlatéral (c’est là que le disque s’est déplacé) puis faire ouvrir, essayer plusieurs fois
    • e) Si ça ne marche pas, aider la distraction du condyle avec le pouce en tirant la mandibule en bas et en avant pour gentiment recapturer le disque
    • f) Si ça ne fonctionne pas, mettre une gouttière de relaxation musculaire afin de décharger le tissu rétrodiscal qui est douloureux
    • g) Le traitement chirurgical ne se fera que si la qualité de vie est atteinte; on peut laisser un disque positionné en avant pendant 1-2 ans, du tissu fibreux se forme en arrière diminuant ainsi les douleurs
  • Possibilités chirurgicales:
    • Arthrocentèse : rinçage du disque (50% de réussite)
    • Arthroscopie : permet de voir les adhésions
    • Arthrotomie: ligature de la lamina postérieure qui est repositionnée en arrière
    • Disquectomie: remplacer le disque par un implant
3. Incompatibilité structurelle des surfaces articulaires :
  • A. Changement de forme du disque, du condyle, de la fosse
    • Etiologie: traumatisme, bruxisme
    • Clinique: mouvement de bouche dévié toujours au même moment, avec ou sans douleurs
    • Traitement: lissage osseux, discoplastie.
  • b) Adhésion : le disque reste collé soit sur la fosse soit sur le condyle
    • Etiologie: chirurgie, trauma avec bouche fermée, c’est le condyle qui reçoit le coup, ce qui peut l’altérer, hemarthrose
    • Clinique : amplitude limitée
      • Si l’adhésion se fait entre le disque et le condyle : mouvement un peu fou de la mandibule en ouverture
      • Si l’adhésion se fait entre le disque et la fosse : le mouvement est limité à 25-30mm, la rotation est possible mais pas le glissement antérieur, dislocation postérieure du disque
    • Traitement: essai de mobiliser les adhésions à la main en forçant un peu avec le pouce, si ça ne fonctionne pas : chirurgie
  • c) Subluxation, hypermobilité :
    • Etiologie : mouvement antérieur soudain en fin d’ouverture, se voit chez les patients présentants une fosse avec une pente courte et raide antérieurement suivie d’un plateau à faible pente assez long, ce qui provoque une grande rotation du condyle puis d’un coup le condyle peut partir en avant
    • Clinique : pas de click, mais un bruit mat, déviation en ouverture (pas de déflection), pas douloureux
    • Traitement : éventuellement eminencectomie, restriction du mouvement volontairement ou avec un système de fil dans la mâchoire qui empêche d’ouvrir trop grand (pendant 2 mois)
  • d) Dislocation spontanée, open lock :
    • Etiologie: se voit chez les patients dont l’anatomie de la fosse permet une subluxation du disque, en fin d’ouverture le disque déjà très en avant est poussé encore plus antérieurement et dépasse le condyle, l’espace inter-discal diminue et le disque se coince en avant empêchant la fermeture de la mandibule
    • Clinique : ouverture maximale de la bouche, douleur si le patient essaie de refermer la bouche
    • Traitement :
      • 1) Demander au patient de bailler, ce qui inhibe les muscles élévateurs de la mandibule puis
      • 2) Manoeuvre de Nélaton
      • 3) Prévenir les ouvertures maximales avec des fils intrabuccaux 
4. Inflammation du joint
  • Synovite et Capsulite :
    • Etiologie : micro ou macro-trauma, infection
    • Clinique :
      • Chaque mouvement qui tend le ligament capsulaire fait mal
      • Douleurs devant les oreilles
      • Le pôle externe du condyle est douloureux à la palpation, soft end
      • L’oedème provoque une disocclusion ipsilatérale
    • Traitement :
      • Protéger le joint en mangeant mou
      • Petits mouvements lents
      • Ains, thermothérapie, ultrasons, injection de corticostéroide dans le joint
      • Gouttière
  • Rétrodiscite :
    • Etiologie : macro ou micro-trauma
    • Clinique : mouvement limité à cause de la douleur, douleur périauriculaire, douleur en mordant fort, si oedème: disocclusion ipsilatérale, soft end
    • Traitement : voir synovite et capsulite + si il y a malocclusion : le mordu aggrave les douleurs il faut relaxer les muscles avec une gouttière
Douleurs musculaires
douleurs musculaires

Exemple d’événement : une fracture dentaire, une surocclusion, une injection d’anesthésique dans un muscle, une ouverture trop grande trop longtemps, toute source de douleur constante profonde, un stress émotionnel 

  • Protection co-contractive (trismus) : activité musculaire augmentée sur les élévateurs en ouverture et sur les abaisseurs en fermeture.
    • Etiologie : changement de perception périphérique : surocclusion, douleur profonde constante, stress
    • Clinique: diminution de la vitesse et de l’amplitude du mouvement mandibulaire pas de douleur au repos, douleur pendant la fonction, fatigue musculaire
    • Traitement : pas de traitement du muscle, mais enlever la source du mal, régime liquide, contre douleur, relaxation musculaire
    • Tout doit rentrer dans l’ordre en quelques jours
  • Douleur musculaire locale non inflammatoire, myalgie non inflammatoire :
    • Etiologie : si une protection co-contractive perdure, elle provoque une accumulation de toxines dans le muscle qui devient alors douloureux, cette douleur peut à son tour provoquer une protection co-contractive, un cercle vicieux s’installe
      • Trauma du muscle
      • Injection dans le muscle
      • Grippe
      • Douleur profonde
    • Clinique : comme la protection co-contractive mais avec une douleur à la palpation et manque de force musculaire
    • Traitement : comme la protection co-contractive
      • Gouttière de relaxation musculaire pourra aider
      • Stretching musculaire passif
      • Massage doux du muscle
      • Relaxation si stress en cause
  • Myalgie myofasciale avec point gâchette :
    • les toxines rendent sensibles les terminaisons nerveuses dans le muscle, un changement du flux sanguin et du métabolisme s’installe provoquant une contracture de quelques unités motrices, une douleur apparaît, si quelques fibres nerveuses afférentes font synapse avec d’autres, des douleurs référées peuvent apparaître
    • Etiologie: comme la myalgie non inflammatoire mais avec perturbation du sommeil, mauvaise condition physique, hypovitaminose
    • Clinique:
      • Comme la myalgie non inflammatoire mais en plus des douleurs au repos (ce sont des douleurs référées) et point gachette : bande musculaire ferme, tendue, douloureuse à la pression, latent ou actif (activé par le stress, infection etc).
      • Le fait de toucher ce point gâchette provoque des douleurs à un autre endroit
      • Exemples :
        • Point gachette sur occiput-douleur derrière les yeux
        • Sur le trapèze-douleur à l’angle mandibulaire, tempe et derrière l’oreille
        • Sur le sternocleidomastoïdien-douleur au front et à la tempe
        • Sur le muscle temporal-douleur au niveau des dents 
    • Traitement : comme la myalgie non inflammatoire, traiter le trouble du sommeil, le stress, éliminer les points gachettes : stretching, massage de la bande musculaire contractée, ultrasons, injection de lidocaïne (sans vasoconstricteur) dans le muscle et stretching, traitement de soutien : relaxant musculaire, vérification de la posture 
  • Myospasme (trismus aigu) : 
    • Etiologie : fatigue et douleur musculaire, douleur profonde, point gâchette important
    • Clinique : douleur au repos, et à la fonction, muscle tendu et délicat, point gâchette, dysfonctionnement du muscle : vitesse et amplitude diminuée et malposition musculaire, exemple: si le ptérigoïdien latéral inférieur est contracté, il y a perte d’occlusion du même côté et contact trop fort sur la canine de l’autre côté
    • Traitement : diminution du spasme en réduisant la douleur, par massage, par injection et rallonger le muscle par stretching.
  • Myosite :
    • Etiologie: myosite due à une infection bactérienne, douleur myofasciale
    • Clinique: le patient se plaint de douleurs constantes depuis au moins 4 semaines, les douleurs augmentent à l’effort, à la palpation, le muscle est contracté, tendu, malocclusion dentaire si il s’agit du muscle pterygoïdien
    • Traitement : restriction du mouvement, diète liquide, pas d’exercice, pas d’injection, gouttière, antiinflammtoire (600mg Naproxen pendant 3 semaines), chaleur ou froid sur le muscle, quand la douleur diminue commencer le stretching, exercice d’ouverture buccale isométrique; resistance en ouverture et en fermeture.
Diagnostic différentiel entre douleur articulaire et musculaire
  1. Histoire des symptômes
    • Articulaire : corrélé avec le trauma
    • Musculaire : fluctuant; cyclique
  2. Restriction de l’ouverture mandibulaire :
    • Articulaire : 25-30mm avec hard end, mauvaise latéralité
    • Musculaire: 8-10mm avec soft end, latéralité OK
  3. Interférence :
    • Articulaire : déviation à 25-30mm, la vitesse du mouvement peut changer la localisation de la déviation; déflection en ouverture et en latéralité
    • Musculaire : déflection en ouverture pas en latéralité 
  4. Malocclusion aiguë :
    • Articulaire :
      • 1) Disocclusion postérieure ipsilatérale : rétrodiscite avec œdème
      • 2) Contact trop fort postérieur ipsilatéral : dislocation antérieur du disque
    • Musculaire :
      • 3) Disocclusion postérieure ipsilatérale et contact trop fort sur la canine controlatérale : muscle pterygoïdien inférieur en spasme 
  5. Douleurs :
    • Articulaire : si il y a des douleurs avec la mandibule en position d’intercuspidation maximale(IM)
    • Musculaire: si il n’y a pas de douleur avec la mandibule en IM
  6. Examen fonctionnel (ouvrir grand, protrusion, mordre fort sur un coton d’un côté puis de l’autre) :
    • Articulaire : des douleurs apparaissent en grande ouverture, en protrusion et en mordant fort en IM ou sur un coton placé de l’autre côté. Mais pas de douleur si on fait mordre sur un coton du même côté (le disque est déchargé)
    • Musculaire : un muscle dont la fonction n’est pas bonne fait mal en contraction et en étirement
      • Le muscle ptérygoïdien médial : se contracte quand on mord en IM ou sur un coton, il est étiré lorsque on ouvre grand la bouche
      • Le muscle ptérygoïdien latéral inférieur: se contracte en protrusion contre résistance, s’étire en mordant fort en IM seulement (pas sur un coton)
      • Le muscle ptérygoïdien latéral supérieur : se contracte en mordant fort en IM ou sur un coton
  • Arthrite
  • Tumeur temporo-mandibulaire
  • Fracture

Algies neurogènes :

Névralgie du trijumeau
  • 2 formes :
    • Essentielle
    • Symptomatique (post herpétique, sclérose en plaque, processus expansif de la base du crâne)
  • Clinique (forme essentielle) :
    • Douleur brutale, en éclair, trés intense, unilatérale
    • Démarrage à un point précis de l’une des 3 branches du trijumeau
    • Durée trés brèves (2 secondes à 2 minutes) suivi d’une rémission totale de quelques minutes à plusieures heures
    • Existence de zone gachette
    • Contraction réflexe des muscles de la face
  • Symptomatique :
    • Douleur à heures fixes mais sans caractère éléctrique de la névralgie essentielle
    • Durée 2 à 3 heures sans accalmie
    • Crescendo jusqu’à son acmé puis régression lente
    • Pas de zone gachette
    • Pas de rémission totale
  • Traitements (forme essentielle) :
    • Carbamazepine (tegretol), clonazepam (rivotril), thermocoagulation du ganglion de Gasser symptomatique: selon la maladie en cause
Névralgie du nerf nasal (syndrome de Charlin)
  • Etiologie : inconnue
  • Clinique :
    • Douleur unilatérale violente à l’angle interne de l’oeil, racine et aile du nez
    • Crise de quelque minutes à plusieurs heures
    • Hyperesthésie narinaire et nasale
    • Douleur exquise à l’emergence du nerf nasal, à l’angle supérointerne de l’oeil
    • Larmoiement, photophobie, oedème, rhinorrhée, obstruction nasale
  • Traitements : ?

Névralgie du ganglion sphéno-palatin (syndrome de sluder)
  • Etiologie : Inconnue
  • Clinique :
    • Syndrome du ganglion palatin
    • Crise de 10 à 30 minutes. 3 à 4 fois par jour tous les 2 jours
    • Douleur unilatérale à la racine du nez sans facteur déclenchant
    • Irradiation à l’orbite, au palais, aux dents sup. à la mastoide
    • Rhinorrhée, larmoiement, rougeur de l’hémiface
  • Traitements : ?

Névralgie du glosso-pharyngien

Algies vasculaires :

Céphalée en grappe (cluster headache)
  • Etiologie : Inconnue
  • Clinique :
    • 1/1000 cas
    • Unilatéralité stricte orbitaire , supraorbitaire, temporale
    • Durée de 15 à 180 minutes 1 à 8 fois par jour, plutôt la nuit
    • Injection conjonctive, larmoiement, rhinorée, rougeur de l’hémiface, myosis.
    • Crise par séries (en grappe)durant des semaines puis rémission pendant plusieurs mois ou année
    • Type brûlure insoutenable
  • Traitements :
    • 1) petits trucs (glace sur la tête, café, calme)
    • 2) analgésiques mineurs: paracétamol 1000mg
    • 3) antiinflamatoires non stéroidiens. ibuprofen 1200 mg (Brufen)
    • 4) ergotamine 1-2 mg
    • 5) sumatripan agoniste séléctif de la sérotonine effet vasoconstricteur sur les vaisseaux de la duremère.
    • 6) antiémétique: métoclopramide 10-30mg
    • 7) stimulation vagale non invasive, ou injection de toxine botulinique dans le ganglion sphénopalatin.
  • lien intéressant: http://www.esculape.com/fmc/algievasculaireface.html
Hémicrânie paroxystique chronique
  • Etiologie : Inconnue
  • Clinique :
    • L’hémicrânie paroxystique est une variante de l’algie vasculaire de la face mais à prédominance féminine, début à l’age adulte
    • Ressemble à l’algie vasculaire de la face
    • Crises plus brèves 5 à 20 minutes et plus fréquentes, 30 par jour
    • Pas de rémission
  • Traitements : Indométhacine 150 mg /jour
  • lien interessant: http://www.esculape.com/generale/hemicranie.html
Céphalée cérébrovasculaire
  • Etiologie :
    • Symptôme initial précédant des syndromes neurologiques déficitaires
    • Insuffisance circulatoire cérébrale par accident ischémique
    • Dissection de l’artére carotide interne cervicale avec céphalée cervicalgie unilatérale
  • Clinique :
    • Céphalée homolatérale à la lésion, constante non pulsatile
    • Obnubilation passagère
    • Perte de la vue unilatéralement
    • Aphasie, confusion, vertige, coma
  • Traitements : ?
Artérite de Horton
  • Etiologie : Périartérite inflammatoire subaiguë de l’artère temporale superficielle, due à la prolifération fibroblastique sous-endothéliale qui obstrue peu à peu la lumière artérielle
  • Clinique :
    • Jamais avant 60 ans, 4 femmes pour 1 homme
    • Fond douloureux constant avec paroxysme intense, pulsatile à type de pression
    • Uni ou bilatérale
    • Maximum la nuit
    • Localisée à l’artère temporale irradiation vers l’oreille, l’oeil, le maxillaire
    • Fatigue, perte pondérale, asthénie
    • Vitesse de sédimentation élevée
  • Traitements :
    • Corticothérapie
    • Inhibiteur du récepteur de l’interleukine 6 (tocilizumab)
  • lien intéressant: http://www.esculape.com/fmc/horton.html

Algies d’origine ORL, de la cavité buccale, d’origine dentaire :

Sinusite
  • Etiologie :
    • Infectieuse
    • Allergique
  • Clinique:
    • Les sinusites chroniques sont indolores
    • La douleur signe une poussée de sinusite aiguë ou le réchauffement d’une sinusite chronique
    • Sinusite frontale :
      • Douleurs vives, par crises, à horaires précis
      • Siège à l’angle supéro-interne de l’orbite
      • Accentuation par position déclive de la tête
      • Obstruction nasale parfois mouchage purulent
      • Diagnostic radiologique 
    • Sinusite maxillaire :
      • Siège au maxillaire supérieur
      • Irradiation vers le canthus externe de l’oeil
      • Sensation de pesanteur dans la région sous-orbitaire
      • Douleurs dentaires
      • Diagnostic radiologique
    • Sinusite ethmoidale: irradiation rétro-orbitaire et nuque
  • Traitements :
    • Antibiotique
    • Décongestif nasal
Otalgie
  • Etiologie et clinique :
    • Diagnostic par otoscope:
    • Méat acoustique externe rouge oedématié, suitant
    • Furoncle
    • Vésicules dans la conque et le conduit lors du zona otique tuméfaction en cas d’otite moyenne aigue
    • Otorrhée sanglante en cas de cancer de l’oreille moyenne
    • Otalgie réflexe par lésion buccale (carie dent de sagesse), amygdalienne ou du pharynx
    • Douleurs spontanées unilatérales
    • Prédominant à l’oreille
    • Sourdes lancinantes
    • Pulsatile s’il y a infection
  • Traitements : X
Obstruction nasale

Tumeur ORL

Stomatite, pulpite

Céphalée post traumatique
  • Etiologie : 50-90% des victimes d’un traumatisme crânien
  • Clinique :
    • Précoce :
      • Céphalée diffuse, trouble de l’équilibre, tête vide, lourde
    • Tardive:
      • Céphalée diffuse plus de 8 semaines après le traumatisme
      • Aggravation par l’effort
      • Syndrome post commotionnel : vertige, tête vide, trouble de la mémoire, concentration difficile
      • Trouble du sommeil, bourdonnement oreille, lassitude, asthénie
    • Céphalée parfois pulsatile d’allure migraineuse
  • Traitements : ?
Migraine
  • Etiologie :
    • 1) Congestion et dilatation des vaisseaux crâniens (pulsabilité de l’artère temporale diminuée par l’ergotamine)
    • 2) Neurorégulation de la microcirculation corticale
    • 3) Théorie de Moskovitz : liaison entre Trijumeau et vaisseaux de la duremère dans les deux sens avec libération de substance P
  • Clinique :
    • 1) Au moins 5 crises répondant aux critères 2,3,4
    • 2) Crises de céphalées de 4-72 heures sans traitement
    • 3) Céphalée avec au moins 2 caractéristiques suivantes :
      • Unilatéralité
      • Pulsabilité
      • Caractèrere modéré à sévère
      • Aggravation à l’effort de routine
    • 4) Nausée ou vomissement, photo ou phonophobie
    • Avec aura visuelle : phosphène, scotome scintillant, flou, déformation des objets, inversion de l’image
    • Avec aura sensitive : picotements, fourmillements, engourdissement d’une main, ou d’un coté du pourtour de la bouche
    • Aura avec trouble de language: difficulté à trouver les mots ou à les prononcer, impossibilté de lire, la céphalée est à gauche
    • Aura avec trouble moteur (très rare) : hémiplégie
  • Facteurs déclenchants :
    • Hormone – migraine menstruelle 2 jours avant les règles et jusqu’au dernier jour
    • Aliments : vin blanc, chocolat, alcool, matière grasse
    • Odeurs: fumée, parfum
    • Stress ou levée de stress
    • Climatique
  • Traitements :
    • 1) Petits trucs (glace sur la tête, café, calme)
    • 2) Analgésique mineurs. paracétamol 1000mg
    • 3) Antiinflamatoires non stéroidiens. ibuprofen 1200 mg (Brufen)
    • 4) Ergotamine 1-2 mg
    • 5) Sumatripan agoniste séléctif de la sérotonine effet vasoconstricteur sur les vx de la duremère.
    • 6) Antiémétique: métoclopramide 10-30mg
    • 7) Toxine botulinique
    • 8) Anticorps anti CGRP(calcitonin gene-related peptide), ou antagoniste du récepteur CGRP

A l’anamnèse, on recherchera :

  1. La date d’apparition des douleurs
  2. leurs modifications au cours du temps
  3. leur déroulement, permanent ou en crise, avec ou sans acmé
  4. leur siège
  5. sont-elles avec ou sans prodrome
  6. des facteurs déclenchants

Lors de l’examen, on recherchera :

  1. la tension artérielle
  2. la température
  3. l’état de conscience (méningisme)
  4. le status neurologique (nuque raide)
  5. ORL (sinusite)
  6. palpation de l’artère temporale (Horton)

Symptômes alarmants des céphalées :

  1. apparition durant le 3ème âge
  2. post traumatique
  3. paroxystique
  4. méningisme et ou modification de la personnalité, crise d’épilepsie, vomissement (sauf migraine)